ALLEGATO  4)
	SCHEDA   IMPRESA AUSILIARIA IN CASO DI AVVALIMENTO   
IMPEGNO A  FORNIRE  I REQUISITI OGGETTO DI AVVALIMENTO 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA’

da compilare e sottoscrivere da parte dell'offerente ai sensi art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000.

APPALTO LAVORI ADEGUAMENTO SISMICO SCUOLA ELEMENTARE CON ANNESSA PALESTRA IN FORNACI DI BARGA- 4° LOTTO REALIZZAZIONE MENSA E COLLEGAMENTI - con presenza di Criteri Ambientali Minimi di cui al D.M. 11.10.2017 - CUP n. C13H19000020001 – CIG CUC 8575412DD6
               
Il sottoscritto _________________________________________________________________

nato a _________________________________ il  ___________________________________

a)	nella sua qualita’ di  __________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale  n. ____________________ del ________

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Cooperativa/Consorzio  _________________

____________________________________________________________________________

Codice Fiscale   _______________________________Partita IVA   ________ ______________

con sede legale in ______________________________via/Piazza ________________________

Telef. ________________Fax __________________ - E-Mail _____________________

DICHIARA
-di partecipare alla procedura di gara in oggetto come:

 [  ]    IMPRESA  AUSILIARIA   della IMPRESA __________________________________

	Ai sensi degli artt. 46 e 47  del DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di  falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

 [  ] Che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto ausiliario si obbliga verso il concorrente:

Denominazione o ragione sociale __________________________________________________

________________________________________ Forma giuridica _______________________

Sede legale ___________________________________________________________________

verso la Stazione  appaltante  COMUNE DI BARGA

-	A fornire i sotto indicati requisiti,  dei quali ha dichiarato il possesso nel proprio DGUE, oggetto di avvalimento da parte  del concorrente :

 (Specificare)   ___________________________________________________________________________                                                                                                           

___________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________                                                                                                             

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5 [ ] Di mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le seguenti risorse, collegate ai predetti requisiti, di cui il concorrente è carente:

___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

meglio dettagliate nel contratto di cui all’art. 89 D. Lgsvo n. 50/2016, inserito nel sistema START.TOSCANA.IT

Data ___________________________
						IL LEGALE RAPPRESENTANTE 
						 DELL'IMPRESA/SOCIETA'
 				        	       	      FIRMA  DIGITALE  

Il presente Modello dovra’ essere firmato digitalmente da parte del legale rappresentante, titolare, procuratore dell’operatore economico ed inserito a sistema nell’apposito spazio predisposto dall’Amministrazione su START.TOSCANA.IT