DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA’
					ALLEGATO  4)
	SCHEDA   OPERATORE  AUSILIARIO IN CASO DI AVVALIMENTO -  
a  fornire  i requisiti oggetto di avvalimento
da compilare e sottoscrivere da parte dell'offerente ai sensi art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000.

Affidamento dei servizi attinenti alla Progettazione, Direzione, di Coordinamento in materia di sicurezza e di salute in fase di progettazione ed esecuzione e di contabilita’ dell’intervento di “Realizzazione delle strutture del Palazzetto dello Sport in Barga per la riqualificazione dell’edificio” - CUP C13H19000000005  - CIG  n. 78691926AA  

IL sottoscritto _________________________________________________________________

nato a _________________________________ il  _____________________________________

a)	nella sua qualita’ di  __________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale  n. ____________________ del ________

autorizzato a rappresentare legalmente il Professionista/ studio / societa’/Consorzio  

______________________________________________________________________________

Codice Fiscale   _______________________________Partita IVA   ________ ______________

con sede legale in ______________________________via/Piazza ________________________

Telef. ______________________Fax ______________________ - E-Mail __________________

DICHIARA

-di partecipare alla procedura di gara in oggetto come:

 [  ]    OPERATORE   AUSILIARIO  DELL’OPERATORE ECONOMICO ____________________

	Ai sensi degli artt. 46 e 47  del DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di  falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

 [  ] Che il professionista, società, consorzio o altro soggetto ausiliario  si obbliga  verso il concorrente:

Denominazione o ragione sociale __________________________________________________

_________________________________________ Forma giuridica _______________________

Sede legale ____________________________________________________________________

verso la Centrale Unica di Committenza appaltante  e verso il COMUNE DI BARGA

-	A fornire i sotto indicati requisiti ,  dei quali ha dichiarato il possesso nel proprio DGUE, oggetto di avvalimento da parte  del concorrente :

 (Specificare)   _____________________________________________________________________________                                                                                                             

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5 [ ] Di mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le seguenti risorse, collegate ai predetti requisiti, di cui il concorrente è carente:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

meglio dettagliate nel contratto di cui all’art. 89 D. Lgsvo n. 50/2016, inserito nel sistema START

Data ___________________________

								FIRMA  DIGITALE  

Il presente Modello dovra’ essere firmato digitalmente da parte del legale rappresentante, titolare, procuratore dell’operatore economico ed inserito a sistema nell’apposito spazio predisposto dall’Amministrazione su START.