ALL'UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
           DEL COMUNE DI GALLICANO

OGGETTO: 	DOMANDA PER L'ACQUISIZIONE D'UFFICIO DEI DOCUMENTI OCCORRENTI PER LA RICHIESTA DELLA PUBBLICAZIONE DI MATRIMONIO (Artt. 18 L. 241/1990 e 43 D.P.R. 445/2000, modificato dall’art. 15 Legge n. 183/2011).
RICHIESTA AVVIO DEL PROCEDIMENTO.

                   Numero di telefono per eventuali comunicazioni:________________________________

Il sottoscritto _____________________________
nato a __________________________________
il ___________ tel. ___________ fax ___________ e-mail ___________________________________
residente a _______________________________
intendendo richiedere le pubblicazioni matrimoniali prega la S.V. di voler acquisire la documentazione necessaria, precisando quanto segue:
 di essere celibe
 di essere vedovo di _______________________
  deceduta a _______________________________
  il _____________________ e che il relativo atto è
  registrato nel Comune di ____________________
 di essere libero dal vincolo matrimoniale contratto a _____________ il ______________ con la signora ___________________________ e che il relativo atto è registrato nel Comune di ______________________________________
 di essere residente nel Comune di ___________
_______________________________________
 di essere cittadino ________________________
 -Professione ______________________________
 -Titolo di studio ___________________________
 -Residenza dopo il matrimonio nel Comune di_____________________________________
Data _____________
                
                ____________________
                                           FIRMA DEL NUBENDO	La sottoscritta _____________________________
nata a ___________________________________
il ___________ tel. ___________ fax ___________ e-mail ___________________________________
residente a ________________________________
intendendo richiedere le pubblicazioni matrimoniali prega la S.V. di voler acquisire la documentazione necessaria, precisando quanto segue:
 di essere nubile
 di essere vedova di ________________________
  deceduto a _______________________________
  il _____________________ e che il relativo atto è
  registrato nel Comune di ____________________
 di essere libera dal vincolo matrimoniale contratto a ______________ il ______________ con il signor ____________________________ e che il relativo atto è registrato nel Comune di ______________________________________
 di essere residente nel Comune di ____________
  _______________________________________
 di essere cittadina ________________________
  -Professione ______________________________
  -Titolo di studio  ___________________________
  -Residenza dopo il matrimonio nel Comune di_____________________________________
Data _____________
                
                ______________________
                                       FIRMA DELLA NUBENDA	

SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO	
Richiesti i seguenti documenti:
 estratto per riassunto dell'atto di nascita
 copia integrale dell'atto di nascita (al Comune di _________
    _______________________ in data___________________)
 certificato plurimo di cittadinanza, residenza e stato libero (al Comune di __________________ in data __________)
 copia integrale dell'atto di matrimonio (al Comune di _____
   ________________________ in data __________________)
 copia integrale dell'atto di morte del coniuge (al Comune di ________________________ in data __________________)
 _______________________________________________	Richiesti i seguenti documenti:
 estratto per riassunto dell'atto di nascita
 copia integrale dell'atto di nascita (al Comune di __________
    ________________________ in data___________________)
 certificato plurimo di cittadinanza, residenza e stato libero (al Comune di _____________________ in data ____________)
 copia integrale dell'atto di matrimonio (al Comune di ______
   _________________________ in data __________________)
 copia integrale dell'atto di morte del coniuge (al Comune di ________________________ in data __________________)
 _______________________________________________	

MATRIMONIO

                            CIVILE                      
                                    CONCORDATARIO 
                                    ACATTOLICO           
                                    Altro  _____________	

DATA DEL MATRIMONIO (presumibile) ___________________________________________________________________